一、    护理部工作制度

   护理部是在业务副院长的领导下，负责全院护理工作的职能管理部门。

    1、在护理部主任具体主持下，坚持以临床护理工作为中心，不断提高护理质量。保证临床护理、教学、科研任务的完成。

2、根据全院的年度计划，做好护理工作计划和重点工作的部署，经主管院长审评后执行，并定期检查执行情况。

3、经常深入科室和病区检查护理工作质量，参加和指导业务活动，组织协调大批急救、危重患者的抢救护理工作。做好门诊、病区、急诊科、手术室、供应室等部门的管理工作，使之逐步制度化、常规化、规范化。

4、督查各级人员履行职责，认真执行各项规章制度和技术操作常规，检查和指导各科室完成工作计划。

5、定期召开差错分析会，及时调查了解各类差错事故发生的原因，与科室共同研究、分析和处理，认真吸取经验教训。

6、负责组织、检查、安排全院护理人员的业务培训、技术考核，以及进修、实习人员的学习、轮转，建立护理人员的业务技术档案。

7、负责全院护理人员的医德医风教育，从思想上、业务上不断地、有计划地提高护理人员的素质。

8、熟悉和掌握全院护理人员的业务技术、学习和思想情况，关系护理人员的生活。负责院内护理人员的调配，并及时向有关部门和主管领导提出护理人员升、调、奖、惩的意见。

9、定期召开全院科护士长会议，总结、布置工作，并定期组织护士长相互学习、交流经验，不断提高护理管理水平和技术水平，提高护理质量。

10、审查并调整各科室护士长提出的有关护理用品的申报计划和使用情况。

                                                二、护理差错、事故管理制度

1、科室应建立护理缺陷、事故登记本，由当事人及时登记发生缺陷、事故的经过、原因、后果。护士长每月组织一次讨论会，分析缺陷、事故发生的原因及存在的隐患，并提出防范措施。

2、发生缺陷或事故后，要积极采取补救措施，以减少消除由于缺陷、事故造成的不良后果。

3、严重缺陷或事故发生的各种有关记录、检查报告及造成事故的药品、器械等证据均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。

4、缺陷、事故发生后，按其性质与情节，分别组织全科或全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

5、造成缺陷、事故的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，经查实须按情节轻重给予处分。

6、为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见。讨论时吸收本人参加，允许其发表意见。决定处分时，领导进行思想工作，以达到教育的目的。

7、护理单元每月汇报缺陷、事故发生情况。发生严重缺陷时必须当日内书面汇报；发生事故时必须即刻口头汇报，当日书面汇报。

8、护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。

9、对于各类的差错、事故应按照有关文件规定处理。

 

附：医疗事故定义及分类标准

医疗事故是指医疗机构及医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。                                                                   

根据患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：

一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；

二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；

三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；

四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。

 

                                                   三、护理安全管理制度

1、护理工作安全制度

 （1）对护理人员经常进行法制和护理安全教育，增强护理安全意识和责任心，提高护理质量。

 （2）建立健全各项规章制度，完善各项护理技术操作规程。落实各级人员工作职责，并定期检查落实情况。

 （3）严格遵守护理查对制度，严防差错事故的发生。

 （4）严格执行消毒隔离制度，预防医院内感染发生。

 （5）严格执行交班制度。护士要及时巡视病区，对小儿、烦躁、神志不清，使用热水袋、冰袋、卧床等患者要加强巡视，确保患者安全，防止意外发生。

 （6）加强病区药品管理，执行药品管理制度。毒、麻药品应放置专柜并上锁，专人管理，有基数，有交班记录，使用有登记；急救设施和药品、贵重仪器由专业人员管理，使之处于备用状态。

 （7）做好防火防盗工作，加强易燃、易爆、易损物品的管理，并对护理人员和病员、陪人进行安全教育。经常检查电源、水源、防火设施，及时维修，保证安全运用。不得私自对病区的设施乱拆或改建。

2、住院患者安全管理制度住院患者应遵守入院须知，听从医护人员的指导，与医护人员配合，服从治疗和护理，安心休养，确保安全。

（1）病员入院时，要认真听取入院宣教内容。

（2）患者应遵守病区作息时间，保持环境整洁与安静，不得在室内吸烟及使用电器等。

（3）护士不得私自答应病员外宿。病员若有特殊情况须外出时，必须经科主任及主管医生批准同意后，方可离开。

（4）病员未经允许，私自外出，次日按自动出院办理。

（5）病员私自外出发生意外情况者，一切后果自负。

（6）病员未经许可不得进入诊疗场所，不得动用医疗、护理设施，不得进行任何护理技术操作。

（7）需留陪人严格按医嘱执行。

                        四、病区医疗文件管理制度

病区医疗文件是患者在住院期间的各种检查、诊断、治疗与护理的重要记录，是为医疗、教学、科研积累的原始资料。它不仅是卫生统计和检查医疗护理质量的重要依据，也是法律上的证据，因此必须加强管理。

1、由病区护士长负责管理，护士长不在时由主班护士负责管理。各班护理人员均须按照要求执行。

2、住院期间的医疗文件，要求定点存放。病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、丢失，用后必须归还原处。

3、患者不得自行携带病历出科室。外出会诊或转院时，只允许携带病历摘要。

4、患者出院会死亡后，比例须按规定排列整齐，护理病历随医疗病历入病案室保管。

5、病区医嘱本的保存限期按要求执行，一般不少于一千年。

6、各种医嘱执行表格和记录表格按文件保存期限保存。

                       五、护理查对制度

1、医嘱查对

 （1）转抄医嘱后，应做到第二人查对确认后，方可执行。

 （2）转抄医嘱者与查对者均须签全名。

 （3）临时医嘱要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱必须问清后。方可执行。

 （4）抢救患者时，医生下达口头医嘱，执行者重复诵一遍，待医生认为无误后，方可执行并及时补开医嘱。保留用过的空安瓶，经两人核对方可弃去。

 （5）整理医嘱单后，必须经第二人查对。

 （6）护士长每周总查对医嘱一次。

2、服药、注射、各项操作查对

 （1）服药、注射、操作前必须严格执行“三查七对”。

三查：服药、注射、操作前查对：服药、注射、操作中查；服药、注射、操作后查。

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

 （2）备药前要检查药名、规格、剂量、用法与医嘱是否相符，水剂 、片剂有无变质，

安瓿、针剂有无裂痕，药品有效期和批号有无问题。查对姓名、年龄，并交待用法及注意事项。如不符合要求或标签不清者，不得使用。

 （3）摆药后必须经第二人核对方可执行。

（4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后保留空瓿。用多种药物时，要注意配伍禁忌。

（5）发药及注射时，如患者提出疑问，应及时查清后，方可执行。

3、输血查对

 （1）取血标本时，必须核对患者姓名、性别、床号、住院号，做到准确无误。凡两位以上患者同时配血时，血标本要分别、分次采取。

 （2）查输血单与血袋（瓶）标签上供血者的姓名、血型、血袋（瓶）号及血量是否相符。交叉配血报告有无凝集。还应差采血日期，血液有无凝血块或溶血，并查对血袋（瓶）有无裂痕。

 （3）查患者床号、姓名、住院号及血型。

 （4）输血前交叉配血报告必须经两人核对无误后方可执行。

 （5）输血完毕，按规定时间保留血袋（瓶），以备必要时送检。

4、饮食查对

 （1）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床前饮食卡，对床号、姓名及饮食种类。

 （2）发饮食前，由配餐员查对饮食单与饮食种类是否相符。

 （3）开饭前，在病床前在查对一次。

5、手术患者查对

 （1）术前准备（包括接患者）时查对科室、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）。

 （2）查手术名称及配血报告，术前用药、药物过敏试验结果等。

 （3）查无菌包内的灭菌指标剂，以及手术器械是否齐全。

     （4）坚持术前、缝合前及缝合后核对器纱垫、纱布及各种缝针器械等数目。

     （5）手术取下的标本，应由护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。

6、供应室查对

 （1）准备器械包，要查对品名、数量、质量及清洁度。

 （2）发器械包，要查对名称、消毒日期及灭菌指示剂。

 （3）收器械包，要查对数量、质量及清洁处理情况。

                         六、病区管理制度

1.病区由护士长负责管理，科主任及住院医师积极协助管理。

2.定期向患者宣传讲解健康知识，根据情况可选病员小组长，协助做好病员思想、生活管理等工作。

3.保持病区整洁、舒适、安静、安全，避免噪声，做到走路轻、开关门窗轻、说话轻。

4.统一病区陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。

5.保持病区清洁卫生，注意通风，保持空气新鲜。每日至少清扫两次，每周大清扫一次。

6.男女患者必须分室安置，如遇重病恢复室、ICU等特殊情况同室安置，须用屏风隔离遮挡。

7.病员被服、用具按基数配备给病员，出院时清点收回。

8.医务人员着工作服、帽，着装要整洁，必须时戴口罩。病区内严禁吸烟。

9.护士长负责管理病区财产、设备，并分别指定专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失按照规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

10.定期召开病员座谈会，征求意见，改进病区工作。

11.查房时病区不得接待非本病区住院人员；查房人员不得接私人电话；患者不得私自离开病区。

七、病员管理制度

护理人员要以高度同情心，对患者进行细心照顾和护理，要了解患者的具体情况，并向患者详细介绍病区的环境和制度，使他们尽快适应医院环境，接受治疗。

1.科室应组织定期和临时的患者代表会议，主要向患者宣传住院须知、健康卫生知识和传达有关文件或通知。

2.科室定期召开病员座谈会，征求患者及家属对医疗、护理、饮食、服务态度和管理工作的意见，以便及时分析研究，改进工作。

3.主治医师或护士长负责听取患者的意见和要求，同时表扬患者、陪伴人员中的好人好事，使患者代表真正起到共同管理好病区的作用。

4.建立作息制度，每日安排2小时午睡。在24小时内，睡眠和时间应不少于10小时。夜间灯光不易过强，夏天9:30pm，冬天9:00pm该开壁灯或地灯。

5.关心患者的文化生活，根据医院情况可提供文化娱乐用品。

6.危重患者应安排在单人病室，如有条件也须以屏风遮挡。要做好对家属的安慰工作。

7.患者入院须知：

（1）应自觉遵守医院规章制度。

（2）在查房时间，不得离开病房。未经主管医生同意，不得私自离院或外宿。

（3）不得进入护士办公室和翻阅病历。如有意见，可向护士长或主管医生提出。

（4）传染病患者须严格遵守隔离消毒制度。

（5）保持病史清洁、整齐、安静，不应互串病房。

（6）爱护公物，节约用电。损坏公物，照章赔偿。

八、患者入院、出院管理制度

入院

1.入院患者须持门诊或急诊医生签发的入院证，按制度办理入院手续后，方可进入病房。

2.病区护士须准备床位及用物，对急诊手术或危重患者，须立即做好抢救的准备工作。

3.病区护士应主动热情接待患者，向患者介绍入院须知和病区有关制度，协助患者熟悉环境。

4.护士主动了解患者病情和心理状态、生活习惯等。

5.测体温、脉搏、呼吸、血压、体重等，做好护理记录。

6.通知负责医生检查患者，并及时执行医嘱。

出院

1.护士应将医生决定的出院日期预先通知患者及家属。

2.护理人员根据医嘱办理出院手续。

3.作好出院指导，告知注意事项，征求患者对医院的意见。

4.取得出院结算清单后协助患者整理物品，收回医院用物，将出院带药交给患者，并说明服用方法，注明各种卡片及标识。

5.清理病床单位用物，做好床单终末消毒，准备好备用床。

6.若因病情不宜出院，但患者和家属要求出院者，或应出院而拒绝出院者，均应按医院和科室有关规定处理。

九、换药室工作制度

1、严格执行医院内感染制度管理。

2、换药物品必须保持无菌状态，注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。无菌溶液超过三天重新更换。

3、换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。
    4、特殊感染不得在换药室处理。

5、每天要通风换气，用消毒液摖洗物品和拖地两遍，用紫外线作空气消毒或用消毒液喷雾消毒一次，每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。

6、进入换药室要衣帽整洁，戴口罩，私人物品不得带入室内。严格遵守无菌操作原则，换药室的抹布，拖把等用具应专用。

7、换药车上用物每周更换和灭菌，换药缸每周灭菌，无菌容器内棉球纱条每日更换，用过的器械随时清洁、灭菌。

8、换药室检查床要保持清洁，床上用物（大单、枕套等）应每日更换，被污染、脏污时，随时更换。

                       十、治疗室工作制度

1、经常保持室内清洁。每作完一项处置，要随时清洁，每天消毒一次。除工作人员和治疗患者外，其他人员不得在室内逗留。

2、器械物品分类放置，标识明显。

3、各种药品分类放置，标识明显。

4、毒、限、剧药，贵重药应加锁保管，并严格交接班。

5、严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽及口罩。

6、无菌持物钳及容器必须高压灭菌，8小时更换一次，使用频繁的4小时更换一次；若浸泡每周清洗灭菌一次，6-8月份，每周清洗灭菌2次。

7、已用过的注射用具要随时清理、清点，每日同供应室对换。

8、灭菌物品必须注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。

9、盛装消毒液的容器每周清洗，消毒1-2次。

10、抽出的药液，开启的静脉输入无菌液必须注明时间，2小时内有效，启封的各种溶媒24小时有效。

                         十一、门诊工作制度

1、工作人员应仪表端庄、衣着整洁、佩戴胸卡、准时上岗、不脱岗。

2、关心、体贴患者，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题，尽量简化手续，有计划地安排患者就诊。

3、各诊室环境整洁、舒适、安全、有序，保持良好的就诊环境。

4、协助医师做好开诊前的准备工作，严格执行消毒隔离制度，防止院内感染。

5、加强候诊教育。

6、门诊各科室根据本专业特点，建立必要的规章制度，各种治疗常规、操作规程以及岗位责任制，并认真做好登记、统计等工作。

7、对重危病员、残疾人、持寿星证的老人要优先安排就诊。

8、下班前必须关好各诊室电源、设备、门窗等，确保安全。

                 十二、门诊注射室工作制度

1、严格执行查对制度，注射时要做到细致、准确，对患者热情、体贴。

2、严格执行无菌操作规程。操作时应戴口罩、帽子，各种注射应该做到一针一管。

3、注射时应按处方和医嘱执行，对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。

4、密切观察注射中、后情况。若发生注射反应或意外，应及时进行处置，并报告医生。

5、抢救药品、器械应放于固定位置，定期检查，及时补充、更换。

6、室内每天要消毒，定期采样做细菌培养。

7、严格遵守医院内感染管理制度。   

                      十三、急诊科工作制度

1、  急诊科护士应选派有临床经验和技术水平的护士担任。

2、  工作人员应明确急诊的性质、任务，严格执行首诊负责制和抢救工作规则、程序、制度、技术操作常规；各级各类人员须严格履行职责。

3、  值班护士不得离开工作岗位。急诊患者就诊时，接诊护士应立即通知有关科室的值班医师，值班医师必须于5-10分钟内到急诊科，同时予以一定处置（如生命体征测试等），同时应登记患者姓名、性别、年龄、住址、工作单位、联系人情况、来院准确时间、医师接待时间准确时间，待患者处置后还应登记患者转归。

4、  交接班应做到书面、口头床头交接。

5、  各类抢救药品、器材要准备完善，由专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要，并有每日交接班手续，进行登记以待检查。

6、  对患者要有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷地进行救治，密切观察病情，做好各项护理记录；患者若须转入病区救治或进行手术治疗，应由专人护送。

7、  患者入住观察室，遵照医嘱，观察室护士负责治疗及护理，密切观察病情变化，并做好护理记录。

    8、遇有重大抢救者须立即报告医务科、护理部；凡涉及法律纠纷的患者，在积极救治的同时应立即向有关部门报告。