一、首诊医师负责
首诊医师负责制度是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊患者特别是对急、危重患者的检查、诊断、会诊、治疗、转科或转院等医疗工作负责到底。
二、首诊医师接诊患者怀疑或已明确为传染病患者时，除对患者的上述检查诊治的等医疗工作负责外，还要对有关疫情上报、消毒隔离等防疫工作负责。
三、首诊医师接诊成批急诊患者或遇突发公共卫生事件发生时，除立即按患者病情的轻重急缓进行救治外，还应立即上报科室主任，必要时报告医务科或医院领导组织全院相关科室进行抢救。
四、对已接诊的患者，首诊医师须按医疗法规、医疗规章制度和临床医疗护理操作常规的要求，进行病史询问、体格检查、实验室检查及初步诊断，并规范书写门诊病历记载患者病情、诊治法案和注意事项。若需要会诊及转诊的，首诊医师应写好门诊病历后，再转到有关科室。
五、对疾病诊断已明确且属
六、对诊断尚未明确的患者，应及时请上级医师或邀请相
七、诊断明确须住院治疗的急、危、重患者，必须及时收入救治。若本院条件有限，确需转院者按转院制度执行。若遇危重患者需抢救时，首诊医师应首先进行抢救，并及时通知上级医师或科室主任组织抢救工作，不得以任何理由推脱和拒绝抢救。待患者病情平稳条件允许时，再联系进行住院救治，必要时须陪送患者到住院病房。
八、急诊首诊医师接诊急危重重症患者，视病情给予相应的救治处理，病历应注明患者到诊的时间（具体到时、分）、到诊时的病情及抢救记录。因抢救未能及时记录时，事
九、门诊医师对本专科首诊患者就诊超过三次，仍未能明确诊断或治疗效果不佳时，应请上级医师或有
二、病案书写基本规范
一、
二、病历记录应用钢笔或蓝黑墨水书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹要清楚、整洁，不得删改、剪贴、伪造、撕毁等，医师应清晰可辨的签全名。
三、病历一律用中文书写（无正式译名的病名以及约名等例外）。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
四、一年以内的本院医师、实
五、病历质量的考核按医院“病历质量评定标准“进行。
六、已办理入院手续的患者24小时后死亡者，应书写入院病历、病程记录、抢救记录、死亡记录和死亡讨论会议记录；入院不足24小时死亡者，可不书写入院病历，但首次病程记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论会诊记录仍须完成。
七、门诊病历的书写要求：
1、门诊病历首页必须填写（不可漏填项目）。
2、病历内容要简明扼要：主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗，处理意见等均需记载，由医师签名。
3、间隔时间过久或前次病种的复诊病人，一般都应与初诊人同样写上检查所见和诊断，并应书写明“初诊”字样。
4、每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
5、请求他科会诊，应将请求会诊的目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
6、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见，并签字。
7、门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师签写住院并在病历上签明住院的原因和初步诊断。
8、门诊医师对会诊病人应负责填写转诊病历摘要。
八、住院病历的书写要求
1、新入院的病员必须由医师填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查史、化验报告、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，并签名，病历要求24小时内完成，若急诊危重病例应先抢救病人，在病情平稳后由接诊医师完成病历，不能推给下班医师。
2、再次入院者应写再次入院病历。（注明第几次入院）
3、患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊断措施，并记于病程记录内。
4、病程记录（病程日志），包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊断意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要注明施行办法和时间。病程记录一般新入院病人连记三天，以后每三天记录一次，重危病员和突然变化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记录并签字。实习医师记录内容须带教老师审核签字，新入院病人三天内必须有上级医师查房记录，一周内必须有副高职以上医师查房记录。请在病程记录中列标题注明xxx上级医师查房以方便病案质量检查工作。
5、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应详细记载，请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签名。
6、手术病员的术前讨论，手术记录，麻醉记录，术后总结，均应详细填入病程记录或另附手术记录单。
7、凡移交病员均由交班医师做出交班小结填入病程记录，一个月做一次阶段小结，阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
8、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签名。
9、各种检查回报单应按顺序粘贴，化验报告单应按日期顺序排列，自上而下，整齐地浮贴于专用黏贴纸左边，并与左边线对齐，在化验单上端写明检查日期和项目，并注明检查结果。各种病情介绍单或诊断证明应附于病历上。
10、出院病历和死亡记录应在当日完成，出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划，由经治医师审定签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因等，由经治医师书写，主治医师审定签字。凡做病理解剖的病人，应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。
11、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
三、疑难危重病例讨论制度
一、科内讨论由科主任主持，全体医务人员参加。
二、住院7天以上未能确诊的疑难病例应组织科内讨论，15天以上未能确诊者应行科室间会诊讨论或报医务科申请院内讨论（备病历摘要）。
三、院内讨论的组织，由主
四、参加院内讨论人员接到病历摘要后，视情况提前诊查病人，阅读病例摘要，进行充分准备。
五、院内讨论会由申请科主任或医务科派人主持，主
六、院内专家讨论情况由病区主
七、院内讨论结果可电话或书面上报医务科。
四、院内外会诊制度
一、会诊是发扬技术明主、集中集体智慧、解决医疗疑难问题的重要措施。凡确系在医疗技术上有复杂疑难问题不能解决或涉及多科室时，应及时进行院内、院外会诊。
二、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，
三、院内急诊会诊：急会诊可用电话邀请相
四、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集本科室有关医务人员参加。
五、院内大会诊：由科主任提出，经医务部同意，并确立会诊时间，通知有关人员参加，一般由申请科主任主持，医务科派人参加。
六、院外会诊：本院不能解决的疑难病例，要严格执行卫生部制定的《医师外出会诊管理暂行规定》，由科主任提出申请，由科室写出病情摘要，经医务科同意，并与有关医院联系，确定会诊时间和会诊医院及其医师。会诊由申请科主任主持，必要时携带病历，陪同病员去院外会诊。也可将病历资料寄发给有关单位，进行书面会诊。
七、对执行会诊制度的要求：
1、申请会诊医师明确会诊目的，掌握会诊指征，做好会诊前的准备，会诊时应详细介绍病史，写好会诊记录。
2、会诊应由科主任、主任医师、副主任医师、主治医师承担，确保会诊质量。
3、参加会诊人员应详细检查病人，深入分析病情，明确提出诊断治疗意见，并书写会诊意见。
4、每次邀请会诊的人员不宜过多，并防止在一些目前医学还没有解决的问题上纠缠不休，影响重要问题的讨论研究。
5、当会诊意见有分歧时，主管科室一反面要继续观察和研究，另一方面主管医师和科主任应发挥独立思考能力，在集体讨论的基础上做出自己的判断。
八、关于院外需要本单位某科室医师会诊的规定：
1、院外函寄或来人预约一般会诊，需有医务处（或科）介绍信和病情摘要，会诊时间确实后，邀请单位派医务人员随车接会诊医生。
2、院外会诊原则上由副主任医师以上的专业人员承担，特殊情况可酌情另派他人。
3、所有外出会诊（包括手术）需经医务科批准，否则一切后果自负外，医院将视情节给予必要的处罚。
4、外出会诊费标准严格执行物价部门的有关规定。
五、护理查对制度
1、医嘱查对
（1）转抄医嘱后，应做到第二人查对确认后，方可执行。
（2）转抄医嘱者与查对者均须签全名。
（3）临时医嘱要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱必须问清后。方可执行。
（4）抢救患者时，医生下达口头医嘱，执行者重复诵一遍，待医生认为无误后，方可执行并及时补开医嘱。保留用过的空安瓶，经两人核对方可弃去。
（5）整理医嘱单后，必须经第二人查对。
（6）护士长每周总查对医嘱一次。
2、服药、注射、各项操作查对
（1）服药、注射、操作前必须严格执行“三查七对”。
三查：服药、注射、操作前查对：服药、注射、操作中查；服药、注射、操作后查。
七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。
（2）备药前要检查药名、规格、剂量、用法与医嘱是否相符，水剂、片剂有无变质，
安瓿、针剂有无裂痕，药品有效期和批号有无问题。查对姓名、年龄，并交待用法及注意事项。如不符合要求或标签不清者，不得使用。
（3）摆药后必须经第二人核对方可执行。
（4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反
复核对，用后保留空瓿。用多种药物时，要注意配伍禁忌。
（5）发药及注射时，如患者提出疑问，应及时查清后，方可执行。
3、输血查对
（1）取血标本时，必须核对患者姓名、性别、床号、住院号，做到准确无误。凡两位以上患者同时配血时，血标本要分别、分次采取。
（2）查输血单与血袋（瓶）标签上供血者的姓名、血型、血袋（瓶）号及血量是否相符。交叉配血报告有无凝集。还应差采血日期，血液有无凝血块或溶血，并查对血袋（瓶）有无裂痕。
（3）查患者床号、姓名、住院号及血型。
（4）输血前交叉配血报告必须经两人核对无误后方可执行。
（5）输血完毕，按规定时间保留血袋（瓶），以备必要时送检。
4、饮食查对
（1）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床前饮食卡，对床号、姓名及饮食种类。
（2）发饮食前，由配餐员查对饮食单与饮食种类是否相符。
（3）开饭前，在病床前在查对一次。
5、手术患者查对
（1）术前准备（包括接患者）时查对科室、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）。
（2）查手术名称及配血报告，术前用药、药物过敏试验结果等。
（3）查无菌包内的灭菌指标剂，以及手术器械是否齐全。
（4）坚持术前、缝合前及缝合后核对器纱垫、纱布及各种缝针器械等数目。
（5）手术取下的标本，应由护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。
6、供应室查对
（1）准备器械包，要查对品名、数量、质量及清洁度。
（2）发器械包，要查对名称、消毒日期及灭菌指示剂。
（3）收器械包，要查对数量、质量及清洁处理情况。
六、值班、交班制度
一、急诊设24小时昼夜值班医护人员。临床一线值班由本院住院医师以上或具有独立工作能力的进行医师承担。由主治医师承担二线值班，负责指导或协助一线值班大夫处理急诊医疗工作。若二线值班人员缺乏时，可由高级专业技术职称人员代替。实足年龄超过58岁者可不参加值班。55岁以上体弱多病不能值班者，须经医院领导审批，并继续履行岗位职责，保证诊断、治疗、护理或预防保健工作不间断地进行。
二、一线值班医护人员必须在值班室留宿，不得擅自离开，同时各科室必须设置二线值班室，二线值
三、当班护士要掌握病员的病情变化，按时完成各项护理共作，对危重病员要严密观察，接待新入院病员，填写值班记录，同时检查、指导下级护理人员的工作。
四、医师、护士交接班必须严格执行，要求做到交的清楚，接的明白，本班应完成的工作不留交下一班去做，并为下一班工作做好充分准备。值
五、严格认真执行交接班检查制度，检查各项护理记录
六、急诊医师除负责急诊患者的处置和负责对发热或传染病患者的筛查、处置、疫情传报、登记外，还要负责认真记录和交接留观的危重患者病情、急诊药柜药品交接和急诊室医疗办公物品的交接。
七、医技科（室）也应设立科（室）值班员，并制定相应的值班、交接班制度，切实保证节假日和小夜班医疗护理工作的正常进行。
八、值班人员要做好病区管理工作。遇有重大问题，要及时向上级请示报告。
九、夜间和假日值班，次日酌情休息。节日值班应补假。
七、分级护理制度及要求
一、特级护理
1、指征
（1）病情危重，随时需要抢救的患者，如ICU的患者。
（2）各种复杂大手术或新开展的大手术，如脏器移植。
（3）各种严重外伤，如大面积烧伤。
2、护理要求
（1）设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。
（2）制定护理计划，设特别护理记录单，根据病情随时严密观察患者生命体征变化，并做好记录。准备记录液体出入量，注意保持水电解质平衡，认真做好各项基本护理，预防并发症，确保患者安全。
二、Ⅰ级护理
1、指征
（1）病情危急，需绝对卧床休息患者。
（2）特大手术后7天内，各种大、中手术后1-3天内。
（3）昏迷、休克、脏器衰竭、惊厥、子痫等。
（4）生活完全不能自理者。
（5）婴幼儿。
2、护理要求
（1）严密观察病情，做好血压、体温、脉搏、呼吸、神志等生命体征的观察与记录，异常变化应及
（2）正确、及时执行医嘱，落实各种治疗护理措施。
（3）按各专科护理要求做好各种导管、引流管护理，保持管道通畅，无扭曲、受压，每班观察色、质、量，并做好记录，定时弃去引流液，并按医嘱要求做好标本留取与送检。
（4）加强基础护理，预防护理并发症：
①保持床单清洁平整，每日更换一次，有污染、潮湿着及时更换。
②做好皮肤护理，每日床上擦身一次，更换衣裤一次，协助术后及昏迷患者每2小时翻身一次，褥疮护理每日1-2次，并做好记录。
③禁食、昏迷患者口腔护理每日2次，其他患者协助刷牙或漱口。
④管饲患者按医嘱定时灌注饮食、药物，每日作口腔护理2次，每日更换包裹胃管开口端的纱布一次。
⑤留置导尿管患者每日会阴护理二次.
⑥鼻导管吸氧患者每日鼻腔清洁一次，更换鼻导管或清洁鼻塞1-2次。
⑦气管插管或切开病人，定时湿化、吸痰，切开者每日更换切口处敷料1-2次，如有污染及时更换。
⑧保持病人清洁，每日梳理头发1次，视病情每周至少一次床上洗头。
⑨做好饮食、用药、检查、手术、功能锻炼等有关护理知识的指导。
三、Ⅱ级护理
1、指征
（1）病重期急性症状消失，大手术后病情稳定。
（2）年老体弱者或慢性病患者等生活部分不能自理者。
（3）普通手术后3天或轻型子痫等。
（4）学龄前儿童。
2、护理要求
（1）注意观察病情，每2小时巡视一次，了解病人要求。
（2）正确执行医嘱，落实各种治疗措施。
（3）做好基础护理，预防护理并发症。
①更换被服、衣裤每周1-2次，有污染、潮湿者及时更换，保持床单平整、干燥、清洁。
②协助做好生活护理，皮肤护理，督促、指导搞好个人卫生。
③管饲者按Ⅰ级护理管饲要求。
④留置导尿管护理按Ⅰ级护理要求。
⑤每日协助梳理头发1次，每周协助洗头1次（特殊病人例外）。
⑥做好饮食、用药、检查、手术、功能锻炼等有关护理知识的指导。
四、Ⅲ级护理
1、指征
（1）一般慢性病、轻症、术前准备检查准备阶段患者等。
（2）各种疾病或术后恢复期患者。
（3）生活能完全自理者。
2、护理要求
（1）每日巡视2次，掌握患者病情，注意患者的饮食及休息，每日测体温、脉搏、呼吸。
（2）正确执行医嘱，落实各种治疗措施，择期手术患者做好手术前准备，完成必要的护理记录。
（3）每周更换被服，病人衣裤每周更换1-2次，保持床单平整、清洁。
（4）做好医院有关制度的宣教，以保证医疗护理措施的落实。
（5）做好饮食、用药、检查、手术、功能锻炼等有关护理知识的指导。
八、消毒隔离制度
一、医护人员要衣帽整洁，下班、就餐、开会时须脱去工作服。
二、诊疗、换药、处置工作后应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时要严格遵守无菌技术操作规程。
三、病房应定期通风换气消毒，用湿拖把擦洗地面。床、床旁桌及椅子湿擦，抹布要专用，用后消毒。
四、用过的脏被服，放于固定位置，不在病室内清点。
五、各种医疗用具，使用后均须消毒。药杯、餐具必须消毒后再用。病人：衣服每周至少换洗消毒一次。便器每次用后清理消毒。
六、治疗室与换药室应每天通风换气，用消毒液擦拭物品、拖地，用紫外线作空气消毒或用消毒液喷雾消毒。每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。进入治疗室、换药室应衣帽整洁并戴口罩，私人物品不准带入室内。应严格遵守无菌操作原则。治疗室的抹布、拖把等用具专用。
七、无菌器械、容器、敷料罐、持物钳等要定期灭菌，消毒液定期换，体温计用后要用消毒液浸泡。已用过或未用过的物品应有明显标记，并给予严格分开放置。
八、换药车上用物定期更换灭菌。换药用物应先消毒处理，然后再进行清洁灭菌，污染敷料按感染性废物封装后集中处理。
九、有严重感染急危重病人和有强烈的传染性的病人，应安置在单独病室，病室应事先进行消毒。
十、传染病人按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病者，应观察隔离，病人排泄物和用过物品要进行消毒处理。未经消毒的物品不得带进病房，也不得给他人使用，病人用过的病服，应消毒后再交洗衣房清洗。
十一、传染病人应在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到其它科室时，应做好消毒隔离工作。出院、转院、转科、死亡后应进行终术消毒。
十二、传染病人按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣。接处不同病人时，应更换隔离衣、洗手。离开污染区时，须按常规脱去隔离衣。
十三、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人严格隔离。用过的器械要严格消毒处理。用过的敷料及一次性医疗用品要严格按感染性废物收集、封装和处理。
九、病历书写制度
病历书写格式要求用钢笔写。尽量运用术语，要求语言通顺、文字精炼、字迹清楚整洁，不得删改、剪贴。医师应签全名。
1、 门诊病历书写要求
（1）每次诊病要填写日期，急诊者应详细注明就诊时间。
（2）请会诊时，应将会诊的目的写在病历上。
（3）被邀请的会诊医师，应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签名。
2、住院病历书写要求
（1）住院病历由住院医师书写，如由实
（2）住院病历要在入院24小时内完成，急诊者立即书写急诊记录，情况允许时随时完成病历。
（3）出院小结，死亡记录应在当日完成。
（4）第一次病历记录，要有四诊摘要内容，体现出理、法、方、药的系统性、完整性。
（5）一般病员2-3天记录1次；危重和突然恶化的病员应随时记录，慢性病员至少每周记录一次，每月写1次阶段小结。
（6）病程记录的主要内容包括治疗效果、病情变化、检查所见、鉴别诊断、选用或更换某种治疗与处方的理由，上级医师对病情的分析及诊疗意见、会诊意见、交接班记录等。
（7）转科、转院，由经治医师书写，主治医师签字，科主任批准。
（8）出院记录、包括住院天数及起止日期、入院情况、诊疗经过、治疗效果、出院情况、出院诊断及医嘱。
（9）接受手术的病员的术前讨论，手术记录、麻醉记录、术后总结等，均应详细填写。
（10）凡有药物过敏史者，应在病历夹上的显著位置用红笔注明过敏药物的名称。
3、病历续页每页均应有病员姓名、住院（门诊）号和续页号，日期一律用阿拉伯数字按“年、月、日”顺序填写。
十、病历管理办法
为了进一步加强我院病历管理，保证病历资料的客观、真实、完整，及时地提供准确的数据参考。根据卫生部、国家中医药管理局颁发的《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》和陕西省卫生厅制定的《病历书写规范》等相关法律法规制定本管理办法。
第一章：病历书写及保管
第一条：在我院就诊治疗患者的门（急）诊病历、住院病历，由相关科室医务人员按照卫生部、国家中医药管理局颁发的《病历书写基本规范》、省卫生厅制定的《病历书写规范》和我院制定的《西安交通大学病历书写基本规范》等规定进行书写。
第二条：根据卫生部、国家中医药管理局颁发的《医疗机构病历管理规定》，门诊病历由患者负责保存。住院期间，住院病历由所在病区负责保管，患者和家属不得擅自翻阅病历，非本科室工作人员未经允许不得查阅；出院后，其住院病历由病案室负责统一保存与管理。
第三条：病案室建立住院病人病案编号制度。
第四条：科室质控医师和质控护士应对每一份出院病历按照《住院病历质量评价表》进行检查评分，达到甲级病历标准后，按照规定进行整理排序、装订后送交住院结账处。若出院病历过厚，由病案室负责装订，但病区在送交时须夹固整齐，以免托页丢失。
第五条：医嘱与检查结果报告应下相互对应，医师开医嘱时，应尽量避免检查结果报告迟于患者出院的现象发生。病区在收到患者各项检查报告后24小时内归入住院病历。若病人已出院而报告单未回者，须在住院病历目录页相应的报告单项目后注明，并在病历接收人员交接时进行登记。病区在收到病人各项检查报告后24小时内由主
第六条：出院病历于24小时内回收到病案室（节假日顺延），病区、住院处与病案室应严格执行病案交接制度，在交接本上签字。
第七条：病案室接收病历后，应与病区日报表和患者出院卡片核对。对未按时送交的病历进行登记，责任人及时将病历送交病案室。
第八条：病案室接收病历后，按照《住院病案目录页》进行查对，发现病历资料不完整、病历首页漏填、未签字或有缺陷的病历时，于当日反馈给相关病区，病区于24小时内到病案室返修病历。
第二章：病历查阅及复印
第九条：除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
第十条：因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科签字同意后查阅。阅后应当立即归还，不得泄露患者隐私。
第十一条：病案室应严格执行病案借阅制度，病历可供借调的范围包括：
1、 再次住院病人的病案调用。
2、 死亡（疑难）病案的调用。
3、 医院领导对医疗事故、差错检查及其他有关问题的处理调用病案。
4、 特殊情况需借调病案的，需持有医务科盖章的借调申请方可调借。借出的病历须于
一周内归还。
第十二条：患者住院期间，病区不予受理患者复印病历的申请，特殊情况须经科室主任同意后，由病区指定专人携带病历，陪同患者到病案室进行复印，严禁将病历交由病人或家属去复印。
第十三条：患者需复印病历者，应于出院48小时后，按照《医疗机构病历管理归规定》持有效身份证明，在病案室办理复印手续，进行复印。
第十四条：进行医疗事故技术鉴定或法律诉讼需调用病历原件时，病案室应做详细登记，尽可能留存病历复印件。
第十五条：发生医疗事故争议时，封存病历资料须在患者或其代理人在场的情况下封存病历资料。封存的病历由医务科负责保管。病案室进行登记。
第十六条：公安、司法机关、保险机构因办理案件，需查阅、复印病历资料的，应按照《医疗机构病历管理规定》，出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
第十七条：医院可以为申请人复印或复制病历的资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
第三章：病历缺陷管理规定
第十八条：为了保证归档病历甲级病案率≥90%，24小时病历回收率达到100%，杜绝丙级病历和病历丢失，特制定如下缺陷管理规定。
第十九条：病案室定期就未按时归档病历、丢失病历及其他缺陷进行统计，上报医务科向全院报病案质量检查情况，提出处理意见报主管院长审批后，进行相应现金处罚。
第二十条：处罚标准：
1、 丙级病历扣100元/份。
2、 丢失病历扣800元/份。
3、 未按时归档病历，在接到病案室催交通知后24小时内仍未归档的病历，处罚主管
医师：每天每份病历10元，直到归档。
4、 借出病历未按时归还者，每天每份病历罚10元，直到归还。
5、 在院期间住院病历交由患者或家属自行复印者，扣主
第二十一条：丢失病历、丙级病历等原因给医院造成不良影响（如上级部门检查通报等）和法律纠纷者，视情节严重程度，由责任科室和责任人承担相应的后果。
第二十二条：本规定自发布之日起开始实施。由医务科负责解释。
十一、医师定期考核工作制度
为了加
一、 本制度适用于依法取得医师资格（执业医师或执业协助医师），经注册在我院医疗、预防、保健机构中执业的医师。
二、定期考核应当坚持客观、科学、公平、公正、公开原则。
三、 医师定期考核分为执业医师考核和执业助理医师考核。考核类别分为临床、中医、口腔和公共卫生。
四、 西安交通大学医院医师考核委员会负责拟定医师考核工作实施方案，对医师定期考核检查、指导、保证考核工作规范进行。
五、医师定期考核内容包括业务水平测评、工作成绩和职业道德评定。
六、医务科于定期考核日前60日通知需呀接受定期考核的医
七、医师工作成绩考核的基本内容包括：能认真履行有关法律法规规定的职责；能坚持
日常工作，完成相应的工作量，并确定工作质量，能服从医院的调遣和科室的安排，及时完成相关任务。
医师职业道德考核的基本内容应当包括：医师恪守职业道德、遵守医德规范情况，以及工作作风、医患关系、团结协助情况等。
卫生部颁发的《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，为我院医师机进行职业道德评定的依据。
医师业务水平考核的基本内容包括：熟悉医疗卫生管理相关法律、法规、部门规章；熟练掌握本专业基础理论、基本知识、基本技能，具有一定的技术操作能力；职业医师能独立处理本专业常见病、多发病、一般急症和常用专业技术问题；执业助理医师在执业医师的指导下能处理上述问题；书写的医学文书规范正确；相应的外语水平等。医师业务水平考核方式分为理论考试和实践技能操作考核。
八、科室对医师进行考核，在《医师定期考核表》上签署评定意见，医师的工作成绩、
职业道道评定与医师年度考核情况相衔接。
九、医师的业务水平测评可以采用以下一种或几种形式：
1、 个人述职；
2、 有关法律、法规、专业知识的考核或考试以及技术操作的考核或考试；
3、 对其本人书写的医学文书的检查；
4、 患者评价和同行评议；
5、 省级卫生部门规定的其他形式。
十、科室将《医师定期考核表》和各种考核材料报医务科，医务科对各科室的报送评定意见进行复核，并在《医师定期考核表》上签署意见。
十一、 考核委员会综合评定意见及业务水平 测评结果对医师做出考核结论，在医师
定期考核表上签署意见，并公布考核结果。由医务科上报市卫生局审核比准及在医师执业证书盖印。
十二、医师行为记录分为好行为记录和不良行为记录。良好行为记录应当
业过程中受到的奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。医疗行为记录作为医师考核的依据之一。医师行为记录由医务科记入该医师专业技术档案。
十三：医师定期考核程序分为一般程序与简易程序。一般程序为按照《医师定期考核管理办法》第三章规定进行的考核。简易程序为本人书写述职报告，医务科签署意见，报院考核委员会审核。
十四、符合下列条件之一的医师定期考核执行简易程序：
（一） 具有5年以上职业经历，考核周期内有良好行为记录的；
（二） 既有12年以上职业经历，考核周期内无不良行为记录的，其他医师定期考核按
照一般程序进行。
十五、医师考核执业简易程序
十六、考核结果分为合格和不合格。工作成绩、职业道道和业务水平中任何一项不能通过评定或测评的，即为不合格。
十七、医师在考核周期内按规定通过住院医师规范化培训或通过晋升上一级专业技术职务考试，可视为业务水平测评合格，考核时仅为考核工作成绩和职业道道。
十八、医师在考核周期内有下列情形之一的，应当认定为考核不合格。
1、 在发生的医疗事故中负有完全或主要责任的。
2、 未经医院批准，擅自在医院以外的医疗、预防、保健机构进行执业活动的；
3、 跨执业类别进行执业活动的；
4、 出具虚假医学证明文件的，参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的；
5、 隐匿、伪造或擅自销毁医学文书及有关资料的；
6、 使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；
7、 不按照规定使用麻醉药品和精神药品的；
8、 代他人参加医师资格考试的；
9、 在医疗服务活动中索要患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的；
10、 索要或者收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或其工作人员给予的回
扣、提成或者牟取其他不正当利益的；
11、通过介绍病人到其他单位检查、治疗或者购买药品、医疗器械等收取回扣或者提成的；
12、未按照规定执行医院感染控制任务，为有效实施消毒或者无害化处置，造成疾病传播、流行的；
13、故意泄露传染病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的；
14、未依法履行传染病检测、报告、调查、处理职责，造成严重后果的；
15、考核周期内，有一次以上医德考评结果为医德较差的；
16、无正当理由不参加考核，或者扰乱考核秩序的；
17、违反《执业医师法》有关规定，被行政处罚的。
十九、医师以贿赂或欺骗手段取得考核结果的，应当取消其考核结果，并判定为该考核周期考核为不合格。
二十、对考核不合格的医师，责令其暂停执业活动3个月至6个月，并接受市卫生局指定的医疗机构培训和继续医学教育。暂停执业活动期满，由考核机构进行再次考核。对考核合格者，允许其继续执业，但该医师在本考核周期内不得评优和晋升；对再次考核不合格的，院考核委员会做出书面结论和决议，医院不再在医师岗位聘用该医师，该医
二十一、被考核医师对考核结果有异议的，可以在收到考核结果之日30日内，向院考核委员会提出复核申请。院考核委员会应当在接到复核申请之日起30日之内对医师考核结果进行复核，并将复核意见
二十二、本工作制度由医务科负责解释。
十二、知情同意管理制度
一、全院各临床医疗、护理、医技、预防保健等科室应根据国家有关法律法规和行业规章制度要求，结合本科室专业工作的特点和因此可能给患者造成损伤危害的风险情况，制定有关患者知情同意书，由医务科审核后执行。
二、在接诊或处置门（急）珍、住院患者时，接诊医生、主管医生、责任护士及相关医技、职能科室人员均应尊重其知情权和选择权，认真履行充分、客观的告知义务，严格执行知情同意管理制度。
三、履行告知义务时应采取适当方式，注意保护患者隐私，避免采用可能对患者产生不良影响的不恰当言行。在与保护性医疗不相冲突的情况下，知情对象为患者本人、配偶、法定或委托代理人（必持有患者亲笔签署的委托书）。
四、执行知情同意制度时，首先必须征得患者的同意并签字。无法取得患者意见时，应取得家属或者委托人同意并签字。无法取得患者同意又无家属、委托人在场，或者遇到其它特殊情况时，主管医生应提出医疗处理方案，由科主任签署意见，并报医务科或主管院长批准后执行。
五、严格禁止各级各类医务人员未经授权全权处理患者在临床医疗诊治过程中重大问题的行为和作出大包揽的不负责任承诺。
六、下列情况，医师应切实履行知情同意制度，由知情对象在知情同意书或病历等医疗文书相关记录处签字：
1、住院后即行病情（诊断、诊疗计划等）知情和授权委托；
2、进行特殊、有创或有风险的检查、治疗时；
3、应用新的治疗方法或进行实验治疗时；
4、输血时；
5、进行麻醉、手术时；
6、操作或手术中，需改变操作或手术方案、麻醉方式时，需重新履行知情同意制度。
7、使用自费的治疗措施、药物、医用耗材和医疗用品，须在使用前履行知情同意制度；
8、存在多种诊疗方法，各方法间取舍困难时；
9、使用有毒副作用、过敏反应、可能造成组织器官严重损伤的药物前；
10、本院治疗条件不充分，医生根据患者病情需要指示其转往上级医院时；
11、病情危重或病情明显加重者；
13、死因不明、存有争议需要尸检的病例；
14、每一疗程常规放、化疗前要履行一次知情同意制度；
15、发现患者有精神异常、自残自杀倾向等特殊情况时，应履行告知义务及时向家属或委托人通报病情，促其履行监护责任；
16、其它可能出现不良后果时。
七、知情的内容包括病情、检查项目和治疗措施的目的、方法、步骤、预后及其存在的医疗风险、相关医疗规章制度和诊疗程序等，对一些风险较大的特殊医疗措施必须告知可能产生的不良后果、防范措施及可能的预后。
八、医生对患者或委托人履行告知义务后，如未得到知情对象的同意和书面签字，则不得实施相关医疗措施（紧急抢救或经医院领导特批的情况除外）。
九、门（急）珍患者的知情同意书由执行科室保存并登记，住院患者的知情同意书则收入住院病历中归档并在住院病程中作适当记载。
十、给类医务人员实施相关诊治处置措施前，必须核验知情同意书。必要时，在告知患者或其委托人的同时，可修改、补充知情同意书的有关内容，并由医患者双方在修改处签字和注明日期后，方可实施操作。
十三、医患沟通制度
随着卫生法制建设的不断完善，人民生活水平的不断提高以及广大患者维权意识的显著增强，为适应新形势，保护医患双方的合法权益，防范医疗纠纷的发生，确保医疗安全，化解医患矛盾，特制定本制度。
（一）医患沟通的时间及内容
1、院前沟通：医护人员要通过提示、图片、说明、介绍等方式进行沟通，加强目前医疗技术局限性、风险性的了解，有的放矢的介绍给患者或家属，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行；门诊医师在接诊患者时，应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。必要时将沟通内容记录在门诊病历上。
2、入院时沟通：病房接诊医师在接收患者入院时，应在首次病程记录完成时与患者或家属进行疾病沟通。责任医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病做出诊断，在患者入院后2小时内与患者或患者家属进行正式沟通。
3、住院期间沟通：医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施以及下一步治疗方案等，同时回答患者提出的有关问题。患者病情变化时随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通；急、危、重症患者随疾病转归及时沟通；术前沟通；术中改变术式沟通；麻醉前沟通（由麻醉师完成）；输血前沟通过以及医保目录以外的诊疗项目或药品前的沟通等。
4、出院时沟通：患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。
（二）沟通方式
1、分级沟通：沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同，采取不同的方式沟通。对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，由医疗组长提出，科主任主持召开全科会诊，由医疗组长、科主任共同与患者沟通，如已发生或发生纠纷的苗头，要重点沟通。
2、集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、责任医师、护士等共同召集病区患者及家属会议，每个病房每月至少组织1次集中沟通的会议集中进行沟通。
3、出院访视、联系沟通：对已出院的患者，医护人员采取电话方式或医患联系卡方式进行沟通。了解病人出院后的恢复情况并对出院后用药、休息等情况的康复指导。延伸的关怀服务，有利于增进患者对医护人员情感的交流，也有利于培养医院的忠诚患者。
（三）医患沟通的方法
1、预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现有可能出现问题苗头的病人，应针对性的进行沟通。还应在早交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。
2、变换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。
3、书面沟通：对丧失言语能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应当采用书面形式进行沟通。
4、协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前经讨论统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使病人和家属产生不信任和疑虑的心理。
（四）沟通技巧
与患者或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则，坚持做到以下几点：
一个技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能做出准确解释。
二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状态。
三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。
四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。
十四、患者就诊的五个知道
1、 知道应遵守的诊疗秩序和规章制度；
2、 知道应尊重医护人员哪些诊治权；
3、 知道进行特殊检查和手术应该履行的手续；
4、 知道治疗疾病的诊治项目和药物费用价格；
5、 知道发生医疗纠纷应当依法解决的程序。
十五、患者入院程序
（1） 病员或陪护人员持医生所开住院证和门诊病历到住院处交款并办理入院手续。
（2） 如病人行动不便或无人陪护者，医护人员可帮助办理入院手续，急危病人可先
抢救后补办入院手续。
（3） 入院手续办理后请病人或陪护人员保管好交款收据，以便出院结账时用。
（4） 病人将住院证、门诊病历交所在科室护士后，护士为病人测量体重、体温、脉
搏、血压、建立病历，向病人及陪护人员介绍入院须知的相关事项，送病人到病室，并立即通知主管医生。
（5） 病人入院后，在治病过程中有问题时可直接询问医护人员或使用呼叫系统反映
问题。
十六、医嘱制度
1、 医嘱一般在上班后2小时内开出，要求层次分明、内容清楚，转抄和整理必须准确，
不得涂改。如需更改或撤销时应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
2、 医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除手术中
或抢救外不得下达口头医嘱，下达口头医嘱护士必须复诵一遍，经医师查对无误时方可执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病员就开医嘱的草率作风。
3、 护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周护士长组织总查对1次。转抄整理
医嘱后，需经另一人查对，方可执行。
4、 手术后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单
上。
5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士值班记录上注明。
6、无医嘱时，护士一般不得给病员做处理，对特殊情况，可临时对症处理但应做好记录并及时向经治医师（或值班医师）报告。
十七、处方制度
1、 医师处方，由个人提出申请，科室组织考核合格后主任签署意见，医务科批准备案，
并将本人签字或印模留样于有关科室。
2、 药剂科不得擅自修改处方，入处方有错误应通知医生更改并盖章或签字后再配发。
凡处方不合规定或签字不清楚者，药剂科有权拒绝配发。
3、 有关毒、麻、限剧药处方，遵照“毒麻限剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻
醉药品的规定处理。处方中有相反、相畏或超大剂量的用药,调剂师可拒绝调配，如属特殊配伍，医师需在处方上签双名。
4、 饮片、中成药（包括剂型改革后的各种新制剂）、西药三类药品不得同方书写，饮
片处方应注明煎法（先煎、后下、包煎、冲服、烊化等）、剂数、服法和禁忌。药品名用正品名或惯用名，饮片剂量单位用国家规定的“克”制，西药用“克、毫克、毫升”等以及通用的国际单位。中西药都要标明剂型，数量一律用阿拉伯数字书写。
5、 一般处方以3-5日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情增加。处方当日有效，
超过期限需经医师更改日期，并重新签字方可调配。医师不得为自己开处方。
6、 处方规格应包括以下几项：医院全称、门诊号或住院号、病历号、年、月、日、科
别、病人姓名、性别、药品名称、剂型规格及数量、用药方法、医生、药价、调配人、核对、发药等人员经手处方时应签字或盖章。
7、 处方内容包括药品名程、规格及数量、用药方法。一般用钢笔或圆珠笔书写，自己
要清楚，不得涂改，如有涂改医师必须在涂改处签字或盖章。
8、 药品及制剂名称、使用剂量应以《中国药典》及卫生部（省、自治区、直辖市卫生
厅/局）颁发的药品标准为准。
9、 一般处方须保存2年，到期登记后经院长、副院长批准后销毁。
10、对于国家规定的自费药，应另立处方或做出标志以便区别。
十八、门急诊诊断证明书、印章的管理制度
门、急诊诊断证明书是疾病诊治及处理相关问题的重要医疗文件，具有一定的法律效用，使用时间必须严格执行管理制度。
（一）诊断证明填写要求
1、字迹清晰可辨，项目齐全，医师签名应与处方签署备案一致，一式两份，盖章后生效，原件给病人，复联留医院备查。
2、在我院注册的执业医师有资格填写诊断证明书，进修医师、新毕业医生、未在我院注册的医师没有资格填写诊断证明书，如有填写，必须经上级医师检查、签名后有效。
3、医师在亲自诊查病人后方可填写诊断证明。如仅是依据辅助检进行诊断，应在诊断证明书上加以注明。
4、诊断证明书上只能写疾病诊断及与疾病诊断相关的建议。我院诊断证明书不涉及职业病的诊断和病人伤残情况、劳动能力（病退）和法律责任的判定。
5、涉及司法办案、交通肇事等情况开据诊断证明书时，须凭病人或有关部门提供的相关介绍信、经医务科同意才可填写。
6、麻醉药品专用卡的诊断证明书与普通诊断证明书填写有所不同，应按医院相关规定办理。
7、凡违反规定而开出诊断证明书者，所造成一切不良后果由当事人负责。
（二）诊断证明章和急诊专用章
1、门诊诊断章由专人负责，急诊专用章由急诊值班护士负责，不得随意使用。
2、诊断证明章仅用于门急诊诊断证明书和急诊死亡证明。
3、急诊专用章只用于急诊就诊病人的诊断证明书、急诊药物处方、急诊检查单、急诊收费凭据。非急诊病人不可使用。
4、门诊护士有责任保管好诊断证明印章并合法使用，不符合规定的诊断证明书可以拒绝盖章，并向该医生说明原因。